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Instrução Normativa SRF nº 173, de 11 de julho de 2002 - Anexo IV
 
REQUERIMENTO
 
À Instituição:
Agência:
Conta-corrente nº:
(nome completo), incrito no CPF sob nº vem, por meio deste, solicitar, nos termos dos arts. 44 e 45 da Medida Provisória nº 2.158-35, de 2001, a não retenção da Contribuição Provisória sobre Movimentação ou Transmissão de Valores e de Créditos e Direitos de Natureza Financeira (CPMF), não cobrada à época devida por força de medida judicial.

Declara, ainda, estar ciente de que essa Instituição enviará à Secretaria da Receita Federal todas as informações necessárias à apuração da referida contribuição, que será exigida por meio de lançamento de ofício.
 
Data:

 

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(Assinatura)


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